Legitimerade Kiropraktorer i Stockholm - Liljeholmens Kiropraktor Klinik - Nypatient formulär-Legitimerade Kiropraktorer i Stockholm

För att omhändertagandet skall vara det bästa vill vi att du även fyller i formuläret nedan. Formuläret ger oss viktig information om det besvär du söker för samt detaljer kring din allmänna hälsa. Informationen kommer att behandlas strikt konfidentiellt.

Förnamn

Invalid Input

Efternamn

Invalid Input

Personnummer

Invalid Input

Gatuadress

Invalid Input

Postnummer

Invalid Input

Ort

Invalid Input

Telefonnummer hem

Invalid Input

Telefonnummer arb

Invalid Input

Mobil

Invalid Input

Epost adress

Invalid Input

Yrke

Invalid Input

Information om ditt nuvarande besvär:

Vad söker du för?

Invalid Input

När började dina besvär?

Invalid Input

Om du har haft en skada/olycka, ange datum.

Invalid Input

Besvärets intensitet som värst (på en skala från 0 till 10)

Invalid Input

Besvärets intensitet som minst (på en skala från 0 till 10)

Invalid Input

Hur började dina besvär?

Invalid Input

Vad gör dina besvär bättre?

Invalid Input

Vad gör dina besvär sämre?

Invalid Input

Har du haft en liknande besvär tidigare? Beskriv när/hur ofta/annat

Invalid Input

Besvärets karaktär

molande huggande illande brännande avdomnat

Invalid Input

Annan beskrivning

Invalid Input

Hur är dina besvär sedan start?

bättre värre oförändrat kommer och går är värre på nattetid

Invalid Input

Gör dina besvär att du?

Har svårt att sova,
Tappa humöret,
Har svårt att arbeta,
Har varit sjukskriven,
Inte kan utöva dina fritidsaktiviteter,

Invalid Input

Andra besvär i ryggen eller nacken? Beskriv var/när/hur ofta/annat

Invalid Input

Markera alla beteenden/ symptom/ sjukdommstillstånd du har eller har haft

Smittsamma sjukdomar,
Blödnings sjukdomar,
Tappat eller ökat vikt utan förklaring,
Återkommande infektioner,
Svårighet att uttrycka känslor,
Kalla händer och fötter,
Kolon irritabel,
Magsår/sura uppstötningar,
Orolig sömn,
Nervositet,
Högt blodtryck,
Spända muskler,
Accelererat åldrande,
Hjärtklappning,
Upplever ofta oro,
Hyperaktivitet,
Får lätt lågt blodsocker,
Koncentrationssvårigheter,
Blir lätt irriterad,
Är impulsiv,
Blir lätt distraherad,
Har ofta låga energinivåer,
Är oorganiserad,
Har inkontinens,
Har ofta trög mage,
Har svårt att vakna på morgonen,
Har svårt att hålla sig vaken,
Epileptiska anfall,
Huvudvärk,
PMS besvär,
Går i sömnen,
Har varma svallningar,
Allergier,
Bipolära sjukdomar,
Ätstörningar,
Sängväta,
Humörsvängningar,
Panikattacker,
Feber,
Är eller har varit utbränd,
Autoimuna sjukdomar,
Epstein-Barr syndrom,
Depression,
Reumatism,
Multipel skleros,
Fibromyalgi,
Cancer,

Invalid Input

Antal graviditeter

Invalid Input

Graviditetsbesvär

Invalid Input

Information om din förlossning:

Sjukhusförlossning Hemförlossning Kejsarsnitt Tång/sugklocka

Invalid Input

Har du några sjukdomar?

Invalid Input

Tar du någon medicin? Vilken?

Invalid Input

Har du brutit något ben? Var och när?

Invalid Input

Har du svimmat eller tappat medvetandet?

Invalid Input

Har du opererats? Var och när?

Invalid Input

Tränar/motinerar du? Vad och hur ofta?

Invalid Input

Din hälsa och ditt vällbefinnande

Vad vill du uppnå med behandlingen?

kortsiktig symptomlindring
ta hand om underliggande problem för en hållbar förbättring.

Invalid Input

Hur uppskattar du din hälsa nu? (på en skala från 0 till 10)

Invalid Input

Hur uppskattar du att din hälsa var för 5 år sen ? (på en skala från 0 till 10)

Invalid Input

Vilken hälsa vill du uppnå om 5 år? (på en skala från 0 till 10)

Invalid Input